| familia nomo | persona nomo | naskiĝdato | vegetarano: | |
| 1. | _______________ | _______________ | _______________ | jes / ne |
| 2. | _______________ | _______________ | _______________ | jes / ne |
| 3. | _______________ | _______________ | _______________ | jes / ne |
| 4. | _______________ | _______________ | _______________ | jes / ne |
| 5. | _______________ | _______________ | _______________ | jes / ne |
| 6. | _______________ | _______________ | _______________ | jes / ne |
Adreso: ______________________________________________________
Lando: _____________________
Retpoŝtadreso: ____________________________________________
Telefono: _____________________________________________
Poŝtelefono: ____________________________________________
Ni dormos en kabano/propra tendo.
Ni partoprenos ( ) plentempe/ ( ) de la ___-a ĝis la ___-a de julio 2005.
Ni alvenos per biciklo/aŭto/kajako/buso/trajno/_________
( ) en la feriejo/ ( ) en _______________ je la ___-a horo.
( ) Ni petas transportan servon ĝis la feriejo ekde stacio _____________.
Ni antaŭpagis je dato _____________/antaŭpagos baldaŭ
(plej malfrue 30-a de aprilo 2005)
la sumon de ______ EUR al
( ) UEA-konto LSOZ-O
( ) germanuja bankkonto de Lars Sözüer
( ) Nin interesas kunveturi en komuna buso al Vilno.
( ) Nin interesas komune loĝi en modesta studenthejmo en Vilno dum UK/IIK.
Bonvolu helpi per
( ) trajn-/bushoraro el kaj al nia hejmurbo/urbo: _____________________________
( ) aŭtomapo kun vojpriskribo el nia hejmurbo/urbo: __________________________
Ni intencas kontribui al la programo per:
_________________________________________________________________
Ni ŝatus havi en la programo: _________________________________________________________________
Se vi partoprenas en REF unuafoje:
Bonvolu priskribi la lingvan situacion en via familio:
_________________________________________________________________
Aliaj proponoj kaj rimarkoj:
_________________________________________________________________
Bonvolu sendi informojn kaj aliĝilon ankaŭ al:
_________________________________________________________________
Dato: _____________ Subskribo: _____________________________